Norra - ausalt ja avameelselt 6. Meditsiin ja selle finantseerimine

Meditsiin ja selle finantseerimine

 

Alustan Rootsist, et tekitada võrdlusmoment. Rootsis koguti meditsiini finantseerimiseks sihtotstarbelisi makse, mis siis visati ühisesse katlasse ning kust siis tegelikult suunati meditsiini vähem raha, kui maksumaksjatelt oli sihtotstarbeliselt kogut. Haiguste diagnostika ja ravi on üha vananeva populatsiooni juures ning üha paremate diagnostiliste ja ravivõimaluste korral üha kallim lõbu. Parema ülevaate saamiseks rahaliste kulutuste üle üha kahanevate rahaliste võimaluste juures leiutati nõndanimetet Stockholm’i mudel (Stockholms modell), kus hakati arvestust pidama erinevate osakondade sissetulekute ja väljaminekute üle. Kui varem oli haiglatel üldised büdzhetid, siis pääle uue mudeli juurutamist hakati arvet pidama juba osakondade lõikes. Kuigi haiglasiseselt mingit reaalset raha liikumist ei toimund, võimaldas nimetet mudel ametnike ja poliitikute arust kenaste silma  pääl hoida erinevate allüksuste töö efektiivsusel.

Näituseks radioloogiaosakondade töö efektiivsuse hindamiseks arvutati välja erinevate uuringute maksumus, kusjuures minu arusaamist mööda tehti siin ära suur ja reaalsusel baseeruv töö. Hindade arvutamisel võeti arvesse kui palju on ideaalolukorras võimalik mingi aparatuuriga uuringuid aastas teha, kusjuures lõpuks lahutati maha mingi arvestuslik ajakoefitsient, kuna patsientide vahel on vaja ka koristada ning laborit ette valmistada järgmise haige vastu võtuks. Lisaks võeti arvesse aparatuuri soetusmaksumus ning see, kui kaua vastav aparatuur vastu peab – mitu uuringut oleks võimalik teha konkreetse masina eluaja jooksul. Lisaks ruumide hind, koristamine ja korras hoidmine, soojakulud, elektrikulud ja palgakulud – arstid, õed, abiõed, registratuuritöötajad ja sekretärid, lisaks osa haigla üldadministratsiooni kuludest. Kui uuringute hinnad olid käes, lisati veel 6% tulevaste investeeringute jaoks ning hinnad ümardati.

Tulemuseks oli seega täiesti usutav hinnakiri (kattis tegelikud väljaminekud), mis siis võeti konkreetse osakonna töö plaanimisel aluseks. Kui osakond suutis aasta jooksul ära teha plaanis olevad (või isegi rohkem) uuringud ning jääda samas büdzhetis ette näht väljaminekute piiresse (palkade ja muude kulutuste tegemisel), siis oli osakond plusspoolel. Paberil üle eelarve laekund raha ei näind ei osakond ega selle töötajad kunagi, aga selle eest ei räägit neile ühtelugu kui halvasti nad tööd teevad. Kui aga osakond oli miinuses, siis oli oodata nii osakonna päälikul kui ka teistel töötajail korralikku pääpesu.

Norras kuulusid haiglad kuni 2003. aastani maakondadele, kes siis finantseerisid haiglaid sihtotstarbelistest maksudest. Nagu Rootsiski koguti seejuures sihtotstarbelised maksud ühiskatlasse, kust osa maksti hiljem meditsiini finantseerimiseks välja (alati vähem kui oli laekund).

2003. aasta 1. jaanuarist võttis Norra riik kõik haiglad enda alla, varem olid vaid Rikshospitalet ja Radiumhospitalet riigi omanduses. Haiglate haldamiseks loodi 5 piirkondlikku riiklikku ettevõtet, millel olid veel allettevõtted iga maakonna jaoks. Tulemuseks olid monstrumettevõtted suurte administratiivsete üksustega. Iga maakonna katusettevõttes hakati otsustama kõikide maakonnas asuvate haiglate tegevuse üle, endised juhtkonnad haiglates vabastati oma direktorite, pääarstide jm. ametikohtadelt. Kuna neid ei saand aga reaalselt lahti lasta, siis tehti neile spetsiaalsed konsultantide ja projektijuhtide ametikohad, loomulikult vähemalt endise palgaga. Kuna katusettevõtetel oli vaja pidevalt informatsiooni haiglates toimuva kohta, siis hakati nõudma aruandeid, mida endised otsustajad ning nüüdsed konsultandid ei suut aruannete suure mahu tõttu enam üksinda kokku kirjutada, selleks oli neile vaja abilisi juurde palgata. Kuna katusettevõttes ei jõund otsustaja kogu aruandlust ise läbi lugeda ning ka järeldusi teha, siis oli ka otsustajale vaja hulka abilisi, kes siis aruandeid lugesid ning neid lahti mõtestasid ning samas ka uusi aruandeid nõudsid.

Kui varem suutis iga haigla direktor otsustada käigult kõik jooksvad küsimused teades täpselt palju tal käesoleva aasta rahast kulutet on ja palju on järgi reservis ning kui palju kulutusi aasta lõpuni on oodata, siis nüüd muutus konkreetne otsustamine väga keeruliseks ning aeganõudvaks. Selleks, et saada paremat ülevaadet erinevate osakondade töö efektiivsusest ning  et paremini plaanida tulevast tööd, loodi hinnakiri erinevate uuringute ja raviprotseduuride teostamiseks. Kuidas selline hinnakiri loodi Rootsis, sellest juba kirjutasin. Kuidas selline hinnakiri tehti Norras, seda ma ei tea. Aga ma aiman, kuidas seda võidi teha. Igatahes oli tulemuseks hinnakiri, kus ei olnd praktiliselt mitte ühtegi ümmargust hinda. Esimeses Norra hinnakirjas maksis tavaline magnetresonants tomograafi (MR) uuring kui ma ei eksi umbes NOK 984.- . Aju Kompuutertomograafi (CT) uuring  NOK 386.- jne.

Kuna haiglates kasutati juba olemasolevat aparatuuri (kinni makst ostmisel), siis võidi nende hindadega opereerida päris pikka aega – seni, kuni oli vaja osta uusi masinaid. Enne esimeste masinate ostmise vajaduse teket suudeti veel vähendada hinnakirjas olevaid hindu mitmel korral, iga kord paarkümmend protsenti korraga. Hetkel maksab üks tavaline MR uuring  NOK 429,55 ehk teiste sõnadega üle poole vähem algsest hinnast, kusjuures hinnakirju muudetakse tavaliselt siis kui järgmise aasta eelarve on juba paigas. Seega on väljaminekud paigas, sissetulekud aga vähenevad. Väljaminekud on turumajanduslikud, kuna mitte ükski firma ei müü aparatuuri ja ravimeid ilusate silmade eest, neil on omad kulutused ja planeerit kasum, mida haiglad peavad ostude tegemisel maksma. Lisaks palgad, mida ei saa lihtsalt niisama hääst tujust vähem maksta, kuna on olemas töölepingud, ametühingutega kokkulepped jne. Elektri ja soojuse eest tuleb samuti turuhinda maksta. Aga kõik sissetulekud on plaanimajanduslikud.

Et selgitada lugejale olukorra absurdsust toon siinkohal ära vastavate uuringute hinnad Rootsis Stockholm’i mudelis olnd hinnakirjas (mäletate, kuidas hindu arvutati baseerudes tegelikele kulutustele?). 1997. aastal maksis Aju CT Rootsis SEK 1200.-, standard MR SEK 3500.-. 1 SEK = ca 0,8 -0,85 NOK.

Norras on palgad kõrgemad, seega ei saa hinnad olla oluliselt madalamad. Kuna Norra hinnakiri ilmus väga kiiresti pääle haiglate omandussuhte muutumist, siis ma kahtlustan, et hinnad on arvutet lakke vaadates. Üks MR  –  kui palju see võiks maksta? 1000 NOK tundub olevat paras, aga ümmargust summat ei saa kirjutada, muidu arvatakse, et olen selle hinna lakke vaadates saand – kirjutame NOK 984.-. Kui palju võiks maksta üks CT? Üks röntgenuuring? Jne. Jne.

Kui oli aga vaja raha kokku hoida, siis oli lihtne väljaminekuid haiglatele vähendada – 20%, – 30 % hinnad väiksemaks ja valmis. Kuna sääduse järgi ei saa Norra haiglad pankrotti minna, siis makstakse miinus ikkagi lõpuks kinni, aga enne maksmist tänitatakse, kui halvasti haiglad ja nende töötajad töötavad ning kui hääd inimesed on ikka poliitikud, kes haiglate halva töö (loe: poliitikute korraldusel kuulekate ametnike poolt sulepääst imet hindade tõttu) lõpuks ikka kinni maksavad. Kui poliitikuid ei oleks, kuidas te siis küll hakkama saaksite?

Lisaks töötajate üle tänitamisele peetakse pidevalt arvet selle üle, kui palju on Norra meditsiin tervikuna miinuses pääle kõikide haiglate riigi omandusse minemist. Viimane number, mis väljendas kuue aasta jooksul kumuleerund võlga, oli 18 miljardit. Numbri esitamisel teatati lahkesti, et see summa on plaanis edaspidi ikkagi kokku hoida. Iga aasta eelarve moodustatakse juba miinuse suurust ette plaanides. Kui Henrik Ibsen oleks elus, siis võiks ta kerge vaevaga leida materjali teise osa kirjutamiseks raamatule „Rahva vaenlane“ (Folkets fiende).

Kunagi ilmus Bergens Tidende’s arvamusartikkel ühe Bergen’i piirkonna taluniku sulest, kus ta arvas, et meditsiin ei peagi olema tasuvuslik, kuna tervis on meile väga tähtis ning kuna me kõik selle eest kõvasti makse maksame. Aga selline arvamus jääb loomulikult vaid hüüdjaks hääleks poliitikute kõrbes. Ükskõik, kui palju poliitikud meie tegemisi ka ei tänitaks, ei saa meditsiin nii kaua plussi jõuda kuni sissetulekud on plaanimajanduslikud (ning katavad vaid väikse osa tegelikest kuludest) ja väljaminekud turumajanduslikud.

Nendele, kellele aga meeldib korraldada tööd plaanimajanduslikult, tuleb vaid soovitada osta ära need firmad, mis toodavad meditsiiniseadmeid ja ravimeid, siis tualettpaberit, sänge, seepi, autosid tootvad firmad. Siis betooni tootjad ja majade ehitajad. Jne. Jne. Kuni lõpuks on kokku ostet kõik ahela lülid, misjärel saabki korralikult plaanimajanduslikku paradiisi mängima hakata. Kui ettevõtete ostmiseks raha ei jätku, siis tuleks need lihtsalt natsionaliseerida. Kui keegi hakkab vastu, siis võiks sellised inimesed muust rahvast veidi eraldada, ning selleks et neist kasvõi mingit kasu oleks, tuleks nad kaevandustesse ja metsa langetamisele saata ning mitte mingil juhul ei tohiks nende pääle liiga palju toitu ja riideid plaanida. Sellist mängu mängiti kuuendikul maismaal üle 70 aasta. Mis sest lõpuks välja tuli, on ka ajaloost teada. Usun, et plaanimajanduse entusiastide arvamus selle tulemuse põhjustest on paraku erinev hetkel veel valdavalt ülekaalu omavast ajalookäsitlusest. Usun, et nad arvavad, et projekti NSVL kokku kukkumise põhjuseks oli see, et plaanimajanduse sfääri kuulus vaid kuuendik maismaast. Vaat, mis siis oleks saand, kui plaanimajandus oleks kogu maakeral 100 protsendiliselt kasutuses olnd?

Juhul, kui keegi sellest veel aru ei saand, siis ütlen arusaamatuste vältimiseks kohe välja, et olin oma eelmises lõigus kirjutet jutuga irooniline.

Lisaks kõigele on ilmekalt näha, et aktsiaseltsis Norra Kuningriik (AS Norge) on puudu kompetentsest pääraamatupidajast ning finantsdirektorist. Teiste sõnadega puuduvad kompetentsed ja piisavalt õigusi omavad natsionaalökonoomid, kellel oleks ülevaade kogu riigi majandusest ning kes ei laseks ühes kohas rumala kümne kroonise kokkuhoiu nimel teises kohas tuulde lennata tuhandel kroonil (piltlikult väljendades).

Kogu riigi majanduses kui tervikus orienteeruvate kompetentsete spetsialistide puudumise tõttu hoitakse kokku väikseid summasid asjade päält, mis genereerivad suuri väljaminekuid mujal. Mille muuga saab seletada asjaolu, et meditsiinis hoitakse kokku näituseks mingit kindlat liiki operatsioonide päält limiteerides rangelt konkreetsete operatsioonide arvu aastas. Tulemuseks on kuude kui ka mitte aastate pikkused järjekorrad lõikustele, mille tagajärjel saaks täiesti terveks ravida inimesed, kes võiksid siis oma senise haiguslehel oleku vahetada tööle mineku vastu. Natsionaalökonoomil oleks kerge taskuarvutit appi võttes välja arvutada, kui palju kaotab rahakott selle päält, et 50  tuhat krooni maksvat lõikust ootab tööeas inimene näituseks 12 kuud juhul, kui ta saab keskmist palka – umbes 300 000.- /aastas. Kuna aga ühel ametnikul on tähtis näidata, kuidas just tema vastutada oleval eelarve real väheneksid väljaminekud näituseks 20 miljoni krooni võrra, siis on ta vastava summa kokku hoidmisel poliitikute silmis suures aus, vaatamata sellele, et sellise tegevuse tõttu makstakse ühelt teiselt eelarve realt  välja tervelt miljard krooni ekstra. Ükski eraettevõtja ei saaks endale sellist „kokkuhoidu“ lubada, aktsiaselts Norra Kuningriik aga sellistele pisiasjadele ei mõtle.

Sellel teemal võib lõputult jätkata, eriti kui ise oled asjas sees ning valutad südant selle üle, et töö korraldamisel vähem rumalusi tehaks, aga kusagil tuleb ju joon mingile teemale alla tõmmata ja siin ta siis on

 

Juba joonealuselt jätkan ühe teise meditsiinialase infoga. 1. mail 2004. aastal tuli tervishoiu asutustesse Norras ringkiri, kus täpsustati, kuidas toimub välismaalaste ravi Norra haiglates pääle EL-i laienemist uutesse liikmesriikidesse, muu hulgas siis ka Eestisse.

Vastavalt ringkirjale on EV kodanikest/püsielanikest EV Haigekassa liikmeil (vastava tõendi ette näitamisel) Norra haiglates alates 1. maist 2004. aastal norralastega samaväärsed õigused. Haiglasse pöördumisel võetakse EV-i kodanikelt samasugust tasu (omaosa nagu Norra kodanikelt), tavaline on paarsada krooni visiiditasu, millele võib lisanduda ka mingite kasutet materjalide maksumus, enamasti sümboolsed summad. Kui varem osutati EV-i kodanikele vaid vältimatut esmaabi, siis nüüd selliseid piiranguid uuringule ja ravile saatmisel enam pole. Vajalik on vaid norra arsti saatekiri, mis omakorda peab põhinema eeldusel, et haiglasse suunamine aitab parandada haiglasse suunatu elu kvaliteeti tema Norras viibimise ajal. Seega ei mingeid takistusi ka krooniliste vaeguste diagnoosimiseks ja ka raviks. Rõhutan  veelkord – vajalik on eeldus, et selline tegevus aitab parandada patsiendi elu kvaliteeti Norras viibimise ajal.




© Jaanus Kaljusto, 2010

Autoriõigused kuuluvad Jaanus Kaljusto'le. Raamatu tsiteerimisel palun viidata algallikale.